来了医保通知国家最新(医保通知来了国家机构)

9月13日，国家医疗保障局在官网发布《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（下简称《通知》），进一步深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线
整理 | 亞棋《通知》提到，2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为
《第一药店财智》梳理该《通知》对于药店的主要影响如下：01上传药品“进销存”数据建立价格监测机制《通知》指出，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管
针对门诊共济保障涉及的基金使用和监管对象行为新特征，通过频繁门诊、频繁购药、诊断与患者性别或年龄不符、超量开药等异常行为，锁定高风险医保账号和人员，并据此查实相关机构和人员违法违规行为
医保基金使用不规范，由来已久，也是沉疴固疾
医保基金使用不规范，指的是串换医疗项目，违规收费或者使用医保目录限定范围用药
比如，青海省审计报告披露，部分医院医疗美容项目违规由医保基金个人账户支付，涉及金额192.88万元
四川、重庆、辽宁、海南和天津等省（市），都承认存在串换医疗项目行为，例如把不可医保报销的项目串换为可报销项目，收取医保补贴费用
动辄上亿元的医保资金额巨大，若财务管理不规范，欠缴、欠付、结余资金或利息未能收回，将造成经济损失
《通知》提到，对于药店，要推动定点零售药店按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时
有条件的地区探索加强对定点零售药店的场景监控
探索建立价格监测机制，加强结算价格联动
02结算申报前预审自查减少违规和检查频次《通知》指出，监管将以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管
事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警
为减少违规行为的发生，《通知》鼓励定点医药机构开展事前提醒
鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒
事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报
通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符
对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费
除此之外，《通知》也建议定点医药机构对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查
对于探索主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，还将给予减少现场检查频次等政策
对于院外定点机构来说，专业药房常常是医保部门监管的重点
专业药房普遍以销售高值低毛的药品为主，而一些高值药品进入医保目录，仅仅只是某个适应症才可以报销一定比例的金额
但据《第一药店财智》了解到，目前有些专业药房在销售某些超适应症药品时，也能进行报销，且店员也并不知情这实际已经涉及违规行为
据了解，近期医保部门在准备严查超适应症报销等违规行为前，已预先告知各相关定点机构开展自查，有不少知名连锁在自查过程中，均发现了类似违规行为，并进一步找到购买该药的患者补回差价
事实上，患者在整个购买过程中，更多是个被动角色，并无主动违规行为，所以药店想要劝患者补回差价的难度不言而喻
一旦劝退无功而返，药店就需要自行补上这样的“窟窿”
但为何专业药房们急于自查甚至自费填补窟窿？据业内人士表示，如若违规被医保局查处公示，该门店想要保留或者新申请药店门诊统筹共济、双通道资质等，都将变得很难，因为几乎所有的城市，这申请上述资质时，普遍都附带了三个月、六个月没有医保违规行为出现
03专业药房常违规躺枪建立和畅通申诉渠道《通知》提到，对于“明确违规”的规则运行结果，要加强监管和干预，实现对违法违规行为的自动拦截，对于“可疑”的规则运行结果，要充分听取定点医药机构的意见，建立和畅通申诉渠道
要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，与定点医药机构充分沟通，处理好医药机构申诉意见
事实上，一些专业药房出现违规行为，并非主动有意违规
据知情人士透露，可能存在以下两种现象：一是连医生都不清楚该药不符合适应症不能报销，在系统中勾选了医保报销，竟也走得通；二是有的医生为了帮助患者能够实现报销，将不符合报销资质的情况做了修改
而上述两种情况，如若患者是拿着处方到院外专业药房购药，专业药房就成了违规使用医保基金的定点机构，对于院外药房来说，实属吃哑巴亏，出问题的环节在院内和医保系统
看似挤破头申请双通道的专业药房，其实很难，常常动不动就容易违规、赔钱
对于这些定点药店来说，建立和畅通申诉渠道，处理好医药机构申诉意见非常有必要
从《通知》的内容来看，在深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线上，国家医保局考虑到的环节已非常全面，但实际落地出成果还需要一定的时间，只有做好规则应用效果评估，加强各类规则应用情况统计，及时跟进评估应用效果，在应用中把握规则强度的递进，调整规则对应知识点的配备，不断优化规则应用效果，最终才能形成科学合理的监管标准，让医保基金监管智能化真正发挥实效，利民惠企
《通知》指出，到2025 年底，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用
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