医保新规情况山南市(参保城乡居民基本医疗保险门诊医疗机构)

近日，山南市政府印发了《山南市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（以下简称《办法》），《办法》自2020年1月1日起施行
本办法由山南市医疗保障局负责解释
《办法》施行后，参保政策有什么规定？参保缴费时间有何规定？缴费标准又如何确定？缴费了，能享受哪些医疗待遇？接下来，就让我们一起来了解下吧
城乡居民基本医疗保险参保对象包括以下人员：（一）具有山南市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；（二）山南市行政区域内的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生（含高中散插班学生）及在各类全日制普通高等学校（含科研院、所、西藏民族大学）、中等职业技术学校、技工学校、区外全日制普通高等学校大中专学生按户籍所在地参保；未满一周岁的婴儿取得山南市户籍后，参加当年城乡居民基本医疗保险，自出生之日起享受医疗待遇；（三）山南市行政区域内登记寺庙在编僧尼参加寺庙所在地的城乡居民基本医疗保险；（四）异地搬迁人员自愿选择参加户籍所在地或搬迁居住地的城乡居民基本医疗保险；（五）符合国家和自治区规定的其他人员
参保对象不得重复参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得跨统筹地区重复参加城乡居民医疗保险，不得重复享受医保待遇
参保缴费时间有何规定？ 城乡居民基本医疗保险实行年度征缴，缴费时间为每年的10月1日至12月31日，缴费次年1月1日至12月31日享受规定的医疗保险待遇
城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？ 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助的筹资方式
个人缴费部分 城乡居民个人缴费可根据自身情况自愿选择60元、120元、250元三个档次进行缴费
以下特殊人群，政府给予参保补助（一）参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人；（二）重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等特殊困难人群；（三）建档立卡贫困人员、重点优抚对象；（四）被评为自治区级、市级、县（区）级和谐模范先进称号的寺庙（依据前一年度评选结果）的在编僧尼，对被评为自治区级、市级、县（区）级爱国守法先进称号的在编僧尼（依据前一年度评选结果）
缴费后，可以享受哪些医疗保险待遇？普通门诊医疗待遇 普通门诊统筹报销起付线标准为100元，年度最高支付限额为300元，产生的合规医疗费用报销比例为60%，起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人承担
门诊特殊病医疗待遇 门诊特殊病不设起付线，报销比例根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次，产生的合规医疗费用分别按60%、70%、90%的比例给予报销，与住院费合并计算，不得超过每人每年6万元的最高支付限额
住院医疗待遇注：起付线标准以下的医疗费用，由参保人员个人承担；超出住院床位费标准的医疗费用，由参保人员个人承担
住院报销标准 统筹区内乡镇级、一级、二级定点医疗机构就医产生的合规医疗费用，根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次，报销比例分别为60%、70%、90%； 统筹区内三级定点医疗机构就医产生的合规医疗费用，根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次，报销比例分别为55%、65%、85%； 统筹区外各级定点医疗机构就医产生的合规医疗费用，根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次，报销比例比统筹区内同等级定点医疗机构降低10%
山南市城乡居民基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内的最高支付限额为6万元
超过六万元的，统筹基金不再支付
大病保险待遇城乡居民大病保险实行自治区级统筹
经基本医疗保险报销后，对符合大病保险赔付规定的医疗费用，按保险合同进行赔付，年度最高赔付限额为14万元
“两病”门诊医疗待遇确诊为高血压或糖尿病（简称“两病”），需要长期采取门诊药物治疗但尚未达到我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病认定标准的城乡居民基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内的药品费用（乙类药品个人先行自付10%）由门诊统筹基金予以支付，不设起付线
具体支付标准为：一级及以下定点医疗机构为70%，二级定点医疗机构为65%，三级定点医疗机构为60%
参保年度内高血压支付限额为每人每年800元，糖尿病支付限额为每人每年1200元，同时患有高血压和糖尿病的参保人员合并支付限额为每人每年2000元
【温馨提示】以下发生的医疗费用是不报销的：（一）服务类：挂号费、院外会诊费、病历等医疗文书的工本费及医疗办公用品费用；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理人员等特需服务费
（二）非疾病治疗类：各种与美容、健美有关项目及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目等；各种健康体检、预防、保健、医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、戒毒费用
（三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子治疗仪；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；购买各种自用的检查、治疗、保健、按摩等品具；国家和自治区物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料
（四）治疗项目类：各种器官、组织移植的器官源或组织源；血液保存费；除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、造血干细胞移植以外的其他器官和组织的移植费用；各种生理缺陷的手术；近视眼矫正术；洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科烤瓷；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助治疗的手段
（五）生活服务和服务设施类：就（转）诊交通费、急救车费、膳食费；空调、电话、电冰箱、电炉的费用及因损坏公物的赔偿金；陪护费、护工费、清理费、煎药费等以及其他特需生活服务费
（六）其他项目类：各种不孕（育）、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目
（七）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、非临床需要而自已要求剖宫产分娩的费用、病员自购药品费用
（八）因斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为产生的医疗费用；（九）自杀、自残（精神病除外）的；（十）因交通事故、意外伤害、医疗事故等明确由第三人负担的；（十一）除急诊、急救外在非定点医疗机构住院治疗的
（十二）在境外就医的
（十三）应当从工伤保险基金中支付的
（十四）应当由公共卫生负担的
（十五）未经医疗保障（物价）部门批准的诊疗项目费用
（十六）未按规定及时足额缴纳保险费的
（十七）国家和自治区规定的不予支付的其他情形
【来源：微信公众号“微山南官方”】

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