甲状腺手术(甲状腺手术颈部切口瘢痕)

当甲状腺疾病需要外科手术治疗时，通常有两种手术方法可供选择：一种是传统的甲状腺开刀手术，即在脖子上沿皮纹横行切开长约4到6厘米的切口，此切口是由一名瑞典医生发明，是甲状腺开放式手术的经典切口，一直沿用至今
开放式手术切口能够提供最佳的手术视野，方便手术操作，尤其对于甲状腺癌可以提供更充分的暴露，有利于达到彻底治疗的目的
但是传统的开刀手术会在颈部留下手术“印记”，影响颈部的美观
颈部是人体美学单元，虽然颈部的瘢痕多在一年左右仅留下一条“白线”，但是对于少数瘢痕体质的患者，医生缝合的技术再好也免不了在颈部出现“蜈蚣腿”样的缝线和针眼瘢痕，甚至出现瘢痕疙瘩，即使戴项链也难以遮掩，有的患者因此长期穿高领衣服，带围巾遮掩
颈部手术后的瘢痕给患者心理上造成了极大的压力，这让一些特殊职业者、公众人物、爱美的女性朋友尤其感到担心，有的患者甚至因为害怕手术瘢痕而耽误了治疗
另一种手术就是今天我们要谈到的腔镜甲状腺外科手术
腔镜外科（endoscopic surgery）是指在腔镜辅助下完成外科检查或操作的学科
从上世纪八十年代末兴起的现代腔镜技术以其创伤小、外表美观、术后恢复快等优点迅速风靡世界,很快应用到普外科、泌尿外科、妇产科、胸外科等各个外科领域
在腔镜技术不断成熟的前提下，腔镜甲状腺外科手术也应运而生
腔镜甲状腺手术通俗来讲就是在颈部或远离颈部选择较小（一般0.5-1.0cm）、较隐蔽的手术切口，直接或建立皮下隧道，引入光源照明及摄像头，借助不断充入二氧化碳产生的张力（也可以利用悬吊设备免充气），像“搭帐篷”一样在甲状腺周围人工形成一个操作“腔”，通过手术者的手眼配合，借助腔镜的放大功能，在像电视屏幕一样的显示器“直视下”，使用特殊的手术器械完成甲状腺病变的切除手术
其最大的优点就是颈部无疤，即手术后脖子上见不到难堪的瘢痕
腔镜甲状腺外科手术在我国的发展现状？腔镜甲状腺切除术是1997年首先由意大利的一位外科医生Hüscher和他的同事开展起来的[1], 该手术方法的出现可以说是甲状腺外科手术史上的一次技术革命，让一些既需要手术治疗又希望颈部不留痕迹的患者多了一种选择
国内2001年起逐步开展腔镜甲状腺外科手术[2]
经过20余年的发展，在腔镜甲状腺外科专家们的不断努力下，这项技术无论从手术适应症的选择、手术的技术经验以及手术并发症的防控等方面来看已经相当成熟了
腔镜甲状腺手术方式有哪些?手术安全吗？腔镜甲状腺手术根据手术切口的位置分为颈部小切口手术与非颈部切口手术；颈部小切口手术称之为腔镜辅助下甲状腺手术，手术选择颈部胸骨切迹上方处做 1.5-2 cm 切口，结合腔镜和肉眼直视混合视野进行操作
该术式具有切口小，出血少、术后疼痛轻、手术时间及术后并发症发生率均与传统开放手术无明显差异，治疗效果与传统开放手术相当，且兼具有微创及美容效果[3]
但是由于亚洲人普遍存在瘢痕较明显的原因，所以切口远离颈部的完全腔镜甲状腺手术在亚洲国家（如韩国、日本）发展迅速，在我国巳有200多家医院开展这类手术[4]
非颈部切口完全腔镜下甲状腺手术根据患者的特点、医生的选择习惯等有10余种方式，手术切口选择在远离手术野的锁骨下、乳晕、前胸壁、腋窝、口腔等位置
其中经口腔下唇内侧黏膜切口行甲状腺手术的方式属经自然通道手术范畴
腔镜甲状腺手术在手术操作中全程借助摄像头在电视上的几倍放大效应，看病灶更清晰，术中每根血管、神经、肿块及周围情况等都看得清清楚楚
这套系统相当于给医生装了既带望远镜又带放大镜的眼睛，同时又给医生安装了两只延长了的“机械手”
有经验的医生是完全可以将甲状腺肿瘤切除干净的同时又能充分保证手术的安全性，达到既治愈疾病又兼顾美容效果的目的
腔镜甲状腺手术的并发症有哪些呢？腔镜甲状腺手术的并发症与传统开放式甲状腺手术一样，如术中术后出血 、喉返神经和甲状旁腺损伤、肿瘤种植等问题，除此之外还有一些腔镜甲状腺手术特有的比较罕见并发症，包括二氧化碳相关高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿以及局部皮肤淤斑、坏死、腔道出血种植等问题
哪些病人适合做腔镜甲状腺手术呢？腔镜甲状腺手术必须坚持“治病第一，美容第二”的原则 [5] ，目前良性甲状腺疾病行腔镜甲状腺手术已被广泛接受
2017年国内专家指南推荐的适合腔镜手术的良性肿瘤为：有美容需求的病人，良性肿瘤不大于4 cm
或甲状腺肿大不超过II度的需要手术的甲亢病人[6]
甲状腺癌的腔镜手术颇受争议，如：1、手术中往往只能依靠分离钳、抓钳等器械钳夹甲状腺组织， 过度牵拉、包膜撕裂后可能出现肿瘤种植
2、由于胸骨和锁骨的阻挡导致低位淋巴结切除的彻底性仍受到限制
3、颈侧区淋巴结切除因手术范围大、视野小、操作范围局限等特点，其难度远大于开放手术[7]
选择这类手术，需要极严格的术前评估，医生会根据超声检查（包括超声造影）和颈部增强CT，术前明确肿瘤及转移淋巴结的大小、位置及其与喉返神经、颈部血管的关系来充分评估
目前认为甲状腺微小乳头状癌未合并中央区淋巴结转移的患者是较好的手术适应症[8]
当然即便满足以上条件，对于那些术前怀疑远处转移，有过颈部放射治疗史，以及甲状腺癌术后复发、男性、肥胖的女性或合并口腔、胸部(包括锁骨)有畸形的病人[9]，在选择腔镜甲状腺手术时依然要慎重
总之，腔镜甲状腺手术和传统手术一样，一般情况下非常安全、有效；相比于传统手术，颈外切口的腔镜甲状腺手术将手术切口疤痕移到了颈部以外的隐蔽区域，取得了更好的外观美容效果，该类手术可以满足特定人群的颈部无疤的需求
随着研究的深入以及手术技巧的成熟，腔镜甲状腺手术的不足也在不断得到优化
对于符合适应证的患者来说，腔镜甲状腺手术将是一个多元化的选择
参考文献：[1] Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11( 8) : 877.[2] 仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无瘢痕内镜甲状腺瘤切除术一例[J].中华普通外科杂志，2002，17( 2) : 127. [3] Miccoli P，Bellantone R，Mourad M，et al. Minimally invasive video- assisted thyroidectomy:multiinstitutional experience [J]. World J Surg2002，26(8):972-975. [4、5]王平，谢秋萍. 腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识［J］.中国实用外科杂志，2015，35(1)：76-78.[6]王平等经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017 版) ［J］.中国实用外科杂志，2017，37(12)：1369-1372.[7]李旭，罗文浩，厉周 腔镜甲状腺癌手术的进展与争议［J］. 肿瘤防治研究，2018，45(6)：429-431.[8]Sessa L，Lombardi CP，De Crea C，et al.Video-assisted endocrine neck surgery: state of the art[J].Updates Surg，2017，69( 2) : 199-204.[9]王平，吴国洋，田文，樊友本等经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018 版) ［J］.中国实用外科杂志，2018，38(10)：1104-1107.作者: 王 军 甘肃省肿瘤医院审校专家：李小毅 北京协和医院，殷德涛 郑州大学第一附属医院本期编辑：刘鑫注：图片来自网络 本文系微信公众号“中华医学科普联盟”用稿，转载前请先与我们取得联系，欢迎您给中华医学科普平台投稿：zgyxkp@163.com并转发我们的作品您可以直接留言与我们取得联系