血浆血小板述评专栏全文美容外科(血小板皮肤瘢痕屏障血浆)

■ 中国美容医学新闻中心10年前，笔者曾与相关领域专家一起撰写了《富血小板血浆正在成为临床治疗的新希望》（详见《中国输血杂志》）一文，文中主要对富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）的制备、PRP的作用机制进行探讨
同时，特别提出：伴随再生医学的发展，促进机体自我修复与再生或构建新的组织与器官，以修复、再生和替代受损组织和器官的医学技术涉及细胞、活性因子和支架这3种主要因素，PRP正逐步显现出组织工程方面的优势
同时，其显露出的独特作用和一些新机制，如组织再生、免疫调节具有广阔的前景，越来越受到关注
特别是PRP在抗衰老、基因工程、组织工程等方面的多重角色（既是活性因子又是分泌型细胞，还是支架材料）值得进一步去探讨、去认知
10年过去了，其爆发式的基础与临床研究证实，当时的预测是正确的
今天想再次对其在整形美容领域的应用进行展望，以期对读者有一定启发
1 有关其命名与分类虽然经过了10年的发展，人们对浓缩血小板有了很深刻的认识，但是，众多的命名与分类，加之，即使同一命名，但制备方式的千差万别，以及在活化与否上的不同应用，导致浓缩血小板治疗一方面发展迅速，另一方面也争议不断
1.1 浓缩血小板的命名：在浓缩血小板制品中，名词使用最多的是富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）， 其次有富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）、浓缩生长因子（Concentrate growth factors，CGF）、血小板裂解液（Platelet lysate，PL）等多种形式，这在既往的文章中有所阐述，本文将不再过多赘述
其中，全血经过密度梯度离心获得浓缩血小板，再经过多次反复冻融，血小板裂解而获得的液体成分称之为血小板裂解液（Platelet lysate，PL）
属于一种去除血小板膜和其他细胞残片，降低了免疫原性，且保留多种生长因子/细胞因子的方法
由于PL制备流程简单，无需加入血小板激活剂，对温度的适应性强，保存的时间都较PRP更具优势
其应用有后来居上之势，特别是在干细胞治疗的细胞培养方面，避免了异种血清的伦理限制
截止目前，PL用于干细胞培养的临床研究已超过百项
但同样由于冻融次数、血小板提取、制备方法等原因，造成各研究结果之间存在较大差异，且制备的PL同样缺乏统一的质量标准
近年来，有关细胞外囊泡的研究使血小板膜上的蛋白受到关注，在很多治疗中，这些膜蛋白或许有其独特的作用，例如血小板膜糖蛋白作为血小板特有的免疫受体及免疫原，其免疫调控、新血管形成等方面作用，不应被忽视
在这方面，PL由于去除了膜成分又显现出一定缺陷
因此，近年来国内外更多将这一类的治疗统称为血小板来源的生物制品
考虑到这类制品在质量控制上的关键技术，将他们统一称为浓缩血小板治疗（Enriched platelettreatment，EPT）
之所以用enriched，更强调其制备的过程与方式
1.2 浓缩血小板的分类：2009年，Dohan提出了浓缩血小板分类方法，该分类方法首先将传统PRP与PRF分开，然后根据白细胞的浓度进一步分为高浓度白细胞的L-PRP和 L-PRF，以及低浓度白细胞的P-PRP和P-PRF
根据这样的分类方法，可以将大多数临床用PRP归类
2012年，Delong提出PAW分类系统，P代表血小板的绝对数量（the absolute number of Platelets），A代表血小板激活方式（the manner in which platelet Activation occurs），W代表白细胞浓度高低（the presence or absence of Whitecells）
2015年，Mautner基于前两者的分类系统，加入红细胞的指标，提出了PLRA分类系统，P（Platelet）代表血小板浓度，L（Leukocyte）代表白细胞浓度，R（Red blood cells）代表红细胞浓度，A（Activation）代表激活
2016年，Magalon等提出了一个更全面的DEPA分类，D（Dose）代表剂量，E（Efficient）代表效率，P（Purity）代表纯度，A（Activation）代表活化
2017年，Lana加入更多指标，提出MARSPILL分类系统，更加细化和完善了浓缩血小板制品的分类
M（Machine/Handmade）代表机器制备或手工制备，A（Activation）代表激活，R（Red blood cells）代表红细胞，S（Spin）代表离心次数，P（Platelet）代表血小板，I（Image guidance）代表是否使用影像引导，L（Leukocyte）代表白细胞，L（Light activation）代表是否光激活
2018年，国际血栓与止血学会（International society on thrombosis and haemostasis，ISTH）在科学标准化委员会（Scientific standardization committee，SSC）会议上，组成一个血小板生理学SSC专家工作组，目的是制定一系列统一的质控标准，规范血小板在再生医学中的使用
① 根据是否激活分成：A.没有激活的PRP；B.激活的PRP；C.做冻融准备；② 依据样本中血小板计数范围将浓缩血小板被分成3类：A.血小板数量＜900×103 μl-1；B.血小板数量900～1 700×103 μl-1；C.血小板数量＞1 700×103 μl-1；③ 根据制备方法分为3类：A.重力离心技术；B.标准细胞分选器；C.自体选择性过滤技术（血小板提取法）
2019年，Gutierrez提出PRP制品的命名应考虑其变量，这将可以使不同的组间结果比较成为可能，且对于质量评估和注意事项十分重要
不仅考虑到血小板、白细胞、红细胞、甚至对激活、破裂情况也在变量计算之中
由于血小板成分的不断更新发现，各种性能不断被认知，也使得浓缩血小板治疗在各领域应用不断带来惊喜的同时，又不断带来变量的烦恼和一些质疑
过于精细的分类在临床应用过程中带来不便，不进行细致分析又会造成临床证据等级的下降
可谓成也血小板，败也血小板
2 浓缩血小板在整形美容外科应用的重点领域不同命名法和分类差异令浓缩血小板的使用和报道，一方面疯狂式爆发，另一方面缺乏可均衡对照的系统研究
即使在安全性上也由于激活剂的使用、性状差异很难获得均值化制品
因此，大多数浓缩血小板的应用仍限定在自体方式，以避免传染病传播的风险
而血小板功能受损或自我捐赠禁忌的患者将无法获益
随着PRP应用范围的拓展，近年来，在临床应用方面，无论是皮肤科、眼科、耳鼻喉科、妇产科，以及性医学都有成功性的尝试
同时，在实验室方面，对其释放产物、靶向治疗也都有了突破性进展
本文将主要对其近年来在整形美容外科的尝试性应用予以总结与展望
2.1 浓缩血小板不在局限于单纯的创面修复，其恢复皮肤屏障的优势，使其向维护皮肤完整结构方向发展：利用生物活性制剂增强修复启动、加快愈合进程、提高愈合质量是再生医学面临的巨大挑战之一，也是创新研究的热点与难点
浓缩血小板可加速创面修复，甚至改善慢性创面的愈合结局已经得到认可
人们一直希望PRP与间充质干细胞（Mesenchymal stemcells，MSCs）联合使用，提高细胞治疗组织修复的效果
研究证实，脂肪间充质干细胞和人PRP联合治疗的皮肤修复能力主要涉及促血管生成特性
且PRP通过加速创面愈合过程可改善新生皮肤的弹性，PRP与MSC联合使用在重建皮肤屏障能力方面发挥积极的作用
广义的皮肤屏障包括物理屏障、神经屏障、免疫屏障、色素屏障等，而狭义的皮肤屏障是指表皮（角质层）的物理或机械性屏障，又称渗透性屏障（表皮通透性屏障功能）
有研究发现，PRP可逆转因辐照后皮肤通透性屏障受损的情况（K10表达体现角质层包膜蛋白表达水平，是皮肤通透性屏障的marker）
经浓缩血小板处理的辐照皮肤中角蛋白包膜蛋白（cornifed envelope protein）的表达增加，TEWL值升高
证实辐射致皮肤损伤的小鼠模型中，PRP加速皮肤屏障的修复作用
袁莎等用乳鼠动物模型观察富血小板血浆（浓缩血小板）干预皮肤结构及皮肤屏障角质套膜的发育过程，发现浓缩血小板对乳鼠早期表皮、真皮结构发育，以及皮肤屏障功能趋向成熟完整具有明显的促进作用
皮肤附件是体现皮肤完整性特征之一
伴随高速发展的社会，带来的生活压力，秃发患者逐年上升，毛发再生成为整形外科迅猛发展的方向之一
利用浓缩血小板治疗秃发获得惊人效果，受到人们的关注
但是其真正的机制仍有待探索
大量的临床阳性结果给人们无限的憧憬，如何选择合适人群、秃发类型与级别、治疗次数，以及干预方式（注射与微针联合使用）等方面，还有待进一步细化和规范
2.2 浓缩血小板在萎缩性瘢痕和增生性瘢痕治疗中的不同机制显示其多重作用的特点，对综合提高修复质量，改善纤维化方面的优势：浓缩血小板治疗萎缩性瘢痕、粘连瘢痕、痤疮瘢痕及膨胀纹等已有大量的临床报道
浓缩血小板早期干预愈合，主要体现在对Ⅰ型胶原蛋白的调节，改善瘢痕的微环境，加速瘢痕组织重塑，减轻瘢痕有一定作用
甚至对形成的增生性瘢痕，甚至瘢痕疙瘩发挥一定作用，改善痛、痒症状
其机制可能与PRP触发TGF-β1 信号负反馈机制减少CTGF和CTGF基因转录有关
佩罗尼病（Peyronie disease，PD）慢性阴茎海绵体炎是一种引起阴茎海绵体炎性改变形成的纤维增厚肿块，使海绵体挛缩失去弹性及空隙，导致阴茎勃起时弯曲
2014年首次临床观察“PRP治疗PD”具有安全性
随后有一些零散研究，证实PRP在这类特殊纤维化疾病中有一定的独特疗效
但仍需要更多大样本研究才能确定PRP对佩罗尼病的治疗效果和推广价值
同时，浓缩血小板可配合各种光电设备（如等离子射频、点阵激光等），以及（干）细胞、透明质酸、脂肪移植、微针、手术等多种方法联合使用，以减轻治疗各种类型的瘢痕
总体来讲，浓缩血小板可以作为治疗瘢痕的一种直接或辅助措施来应用
同样，需要进一步长期随访，以便在不同类型瘢痕应用中找到其最恰当的方式方法
2.3 浓缩血小板对多种组织（脂肪、淋巴、神经等）的修复调控，为组织再生展现前景：自体脂肪移植近年来得到了广泛的应用，但移植后较高的吸收率成为阻碍其广泛应用的难点，因此提高自体脂肪移植后存留率是近年来整形外科研究的热点
多种研究显示，浓缩血小板可为移植脂肪组织提供血浆等营养成分，分泌生长因子，促进脂肪干细胞的增殖和分化成脂，促进移植脂肪组织的血管生成，从而可以提高自体脂肪移植后的成活率
但目前浓缩血小板应用于脂肪移植关键问题是：浓缩血小板与脂肪移植间的比例，文献报道差别较大，过高或过低都有可能产生不利，甚至负面的影响，需要进一步明确脂肪与浓缩血小板移植时浓缩血小板的浓度、比例、活化方式等问题
血液和淋巴系统是人体两个主要的循环系统
毛细淋巴管通过吸收渗出液并通过更大的淋巴管将其运输回静脉循环，从而帮助维持组织液的稳态
此外，淋巴管在哺乳动物免疫监测中发挥重要作用，是抗原和抗原提呈细胞从外周进入淋巴结的主要管道，从而启动免疫反应
淋巴系统对膳食脂肪的吸收至关重要
淋巴管受损异常与许多疾病的发病机制有关，包括淋巴水肿、纤维化、炎症，以及恶性肿瘤转移等
近年对淋巴管生成和维护越来越受到关注
例如毛囊干细胞分泌关键分子控制淋巴-毛细血管，以控制周围环境中液体和细胞的成分，并最终影响整个组织的再生
已有研究证实，PRP对自体移植的无血管淋巴结的影响，显示其能改善的淋巴结生长与再生
PRP和脂肪来源间充质干细胞（Adipose-derived mesenchymal stem cell，ADMSC）联合使用对改善淋巴水肿、促进创面修复和形成血管结构有积极的作用
2.4 浓缩血小板在机体抗衰、年轻化治疗中的作用：机体的衰老包括许多方面，其中整形美容外科最为关注的就是皮肤，无论是面部、颈部、手部的皮肤都涉及年轻化问题
由于各种因此导致皮肤衰老致使皮肤弹性减弱皮肤松弛，色素沉着、皱纹、毛孔粗大、毛细血管扩张、面部组织缺失（红唇变薄、面中部塌陷等）等多种问题
浓缩血小板可分泌多种生长因子及细胞因子，快速激活大量的纤维蛋白，纤维蛋白本身是皮肤中重要的支架，是维持、细胞增殖生长的必要条件，以增加皮肤弹性，减轻水肿，增加真皮-表皮连接的长度，增加成纤维细胞的数量，促进透明质酸的合成，重塑细胞外基质，在皮肤年轻化领域得到了广泛的应用
有研究表明，面部年轻化治疗中，浓缩血小板激活应用的效果优于未激活状态
未来在皮肤年轻化的应用上，将主要在治疗需求（皱纹、色素沉着、皮肤弹性等）、给药方式（活化与否？直接注射？负载材料）、最适浓度（单位体积细胞数量）、性价比、有核细胞的去除与否等更精细化的方向发展
除了皮肤本身的衰老，其在生殖系统的抗衰老越来越引起关注，提高性潜能成为近年来的研究与应用热点
男性的勃起功能障碍是指在性交过程中未能达到或维持勃起状态
伴随年龄增长，40岁以上男性，逐渐开始出现勃起能力的下降
虽然有一些药物可帮助和维持勃起，但他们的作用多是暂时的，且可能有严重的副作用包括心脏病发作和中风风险
浓缩血小板作为一种快速、安全、有效的自然疗法，能增加性器官的血液流动，提高敏感度，可恢复男性的性健康
有研究分析，浓缩血小板治疗男性性功能障碍的4项临床前试验和6项临床试验，虽然现有研究的样本量小、随访时间短、或缺乏对照组，以及缺乏浓缩血小板的质量和数量分析等问题
但是现有数据还是显现出浓缩血小板治疗男性性功能障碍拥有巨大潜力，且暂时没有发现不良反应
女性生殖功能障碍的治疗同样受到医患双方的关注，PRP对唤醒女性性潜能、改善女性产后功能性障碍有极大帮助
当然这生殖整形这方面还有许多工作有待下一步去研究，笔者觉得有必要让读者有一全方位、科学而理性的认识
2.5 其他：整形美容外科手术、注射，甚至激光治疗，均可能导致皮肤坏死等并发症，这类并发症的处理较为棘手，浓缩血小板的治疗带来了新的手段
甚至一些皮肤的疑难杂症，如硬皮病、黄褐斑，均有小样本或个案病例成功治疗的报道
3 展望与思想3.1 浓缩血小板能够为干细胞治疗提供无异源物种成分培养基更符合医学伦理要求：体外细胞扩增通常需要获得用于临床的先进治疗药物
必须符合良好制备规范
在制备过程中使用经过验证和标准化的动物和无异源物种成分（xeno-free）化合物对生物产品的临床安全性至关重要
胎牛血清是最常见的生长因子来源，通常在研究方案中作为培养基添加剂用于促进细胞扩张
但胎牛血清中含有异种碳水化合物和异种蛋白质，这可能导致不良临床影响
欧洲和美国长期以来强烈建议替代胎牛血清用于细胞产品
人血小板浓缩物是一种合适的、丰富的、低成本的生长因子替代来源
既往研究，通过反复冻融循环提取的人生长因子已成功用于体外扩增细胞
将多个单一供体的制剂混合在一起可最大限度地降低产品的变异性
3.2 根据治疗需求，浓缩血小板不同构成与形式可构建不同的组织工程生物支架：富血小板血浆应用于组织工程材料是近年的一个研究热点，也是未来研究的重要方向
目前，已有学者研究富血小板血浆联合其他药物或生物材料构建可降解组织工程完成软组织的修复再生
由于浓缩血小板的形式多样（凝胶或液体，如血小板裂解液、血小板分泌液-外泌体），也使其在组织工程的应用极为灵活，可以根据组织再生的需要负载于不同的可降解生物材料（水凝胶、脱细胞基质等）
但浓缩血小板的活性时间较短，储存和缓释是研究领域另一个重点
另外，为规范化的应用，建议研究者和临床医生在发表文章时尽量充分描述他们所使用的浓缩血小板类型、制备方式（离心力、离心时间），以及浓度剂量，激活方式（激活与否？激活剂？超声？光电？），还有非常值得关注的应用是时间窗
3.3 理性看待浓缩血小板在整形外科临床中的应用：浓缩血小板近年来的临床应用如火如荼，拓展到不孕症、硬化症等难治病症，更有甚者发展到肿瘤的治疗
但学者们认为，对癌症的治疗应持谨慎态度
伴随浓缩血小板对免疫调节的影响，特别是先天免疫和适应性免疫功能的调控，以及对局部氧的调控、氧化-还原的再平衡，血小板可能成为很多疾病的治疗靶点
但都应在遵循医学伦理和循证医学的证据的基础上审慎开展
即使浓缩血小板在整形美容外科的应用取得了令人振奋的效果，但对这种爆发式增长也应有清醒认识
一些案例表明，使用自体浓缩血小板也并不是绝对安全
虽然来自自体组织本身是安全的，但提取、制备使用过程中，其安全性将会降低
相较于常见的副作用疼痛、肿胀和瘀伤等是暂时的，可恢复的
已出现有皮肤对钙制剂发生反应，甚至出现过敏性休克的报道
更有1名健康女性在接受PRP注射后出现严重的单眼永久性失明并发症的个案报道，以及浓缩血小板导致色素沉着的情况
虽然还无法确定这些是由浓缩血小板本身引起，还是激活剂，或其他因素造成，但在整形美容治疗过程中如何避免、减少这类事情的发生，依然是需要持续关注、加强标准化、规范化培训与操作
唯有如此，才能让浓缩血小板的应用科学、合理、长久
本文引用格式：程飚.富血小板血浆依然是整形美容外科治疗的希望[J].中国美容医学, 2020,29(10):2-6.